Chirurgia mini-invasiva, fiore all’occhiello del Ticino

Come nei migliori centri cardiochirurgici al mondo, anche al Cardiocentro gli interventi al cuore sono sempre meno invasivi, e sempre più spesso il paziente viene operato accedendo al suo cuore attraverso una piccola incisione al torace, dalla quale il chirurgo riesce a sostituire o riparare una valvola cardiaca, o a bypassare una coronaria occlusa, con la stessa precisione ed efficacia della tecnica tradizionale, che comportava (e comporta ancora, nelle realtà meno aggiornate) l’apertura totale e la divaricazione dello sterno. 

Si chiama chirurgia mini-invasiva, ma come funziona? Quali vantaggi presenta, quali difficoltà? Quali progressi l’hanno resa possibile? Quali dotazioni tecnologiche presuppone? A quali pazienti viene proposta? Ne parliamo con Stefanos Demertzis – professore all’Università di Berna e primario di cardiochirurgia al Cardiocentro – e con un membro del suo staff, il Dottor Enrico Ferrari, caposervizio al Cardiocentro e già con alle spalle un’esperienza più che decennale nell’équipe cardiochirurgica dell’Ospedale universitario di Losanna.

Cosa si intende per cardiochirurgia mini-invasiva?

SD: «Il termine identifica quegli interventi chirurgici che vengono effettuati attraverso accessi minori, cioè di minore invasività rispetto all’accesso classico della cardiochirurgia, vale a dire la sternotomia, l’apertura centrale e totale dello sterno. Per “accesso minore” si intende un’incisione di 6, 7 cm, che a seconda dei casi riguarda parte dello sterno oppure aree laterali del torace». 

Quando si sceglie l’approccio mini-invasivo? È sempre indicato?

EF: «La selezione del paziente candidato all’intervento mini invasivo avviene in funzione del tipo di patologia e del tipo di intervento che si deve effettuare. Prevalentemente si trattano con la tecnica mini-invasiva patologie valvolari».

SD: «Ci sono ovviamente dei criteri di selezione, e non tutti i casi possono essere trattati con la tecnica mini-invasiva. È tuttavia importante sottolineare che ad essere cambiato, radicalmente cambiato, almeno da noi e devo dire in non molti altri centri al mondo, è l’atteggiamento di partenza. Abbiamo l’esperienza e l’expertise tecnica per poter considerare tutti i pazienti con patologie valvolari in prima istanza per una chirurgia mini-invasiva. In generale, la maggior parte delle équipe cardiochirurgiche valutano in prima istanza l’intervento tradizionale e selezionano poi i casi che possono essere trattati con la tecnica mini-invasiva. Noi siamo all’altezza di offrire l’opposto: l’atteggiamento di partenza è per l’intervento mini-invasivo e solo quando e se l’approfondimento del caso fa emergere qualche elemento che rende l’intervento tradizionale più indicato e meno rischioso si procede in quest’ultima direzione. Credo che sia una differenza fondamentale. E un altro punto mi sembra altrettanto importante: tutti gli operatori cardiochirurghi responsabili al Cardiocentro sono in grado di operare in maniera mini-invasiva».

Quali i vantaggi di una chirurgia mini-invasiva?

SD: «I vantaggi sono molteplici, a cominciare dal contesto intraoperatorio, dove registriamo meno sanguinamenti, dunque si rendono necessarie meno trasfusioni, e il paziente viene svegliato più rapidamente. Nel post-operatorio, poi, il decorso è migliore e la ripresa di una normale attività quotidiana dopo la dimissione dall’ospedale è molto più veloce. Inoltre si riduce nettamente, e a volte si elimina del tutto, l’ospedalizzazione post-acuta, con un comprensibile vantaggio anche per il sistema sanitario, perché meno ospedalizzazione significa anche risparmio di risorse. Tornando al paziente e ai vantaggi per lui, vanno sottolineati anche quelli di natura estetica (piccola incisione significa piccola cicatrice) e la netta diminuzione delle complicazioni legate all’intervento, compreso il rischio di infezione postoperatoria, che  direttamente proporzionale all’ampiezza dell’incisione. Nei pazienti operati con approccio mini-invasivo non abbiamo registrato casi di infezione postoperatoria».

Da un punto di vista tecnico, come cambia il gesto operatorio? È più complicato? Perché? Implica un training specifico? 

SD: «Poiché l’accesso è estremamente ridotto, si riduce lo spazio di manovra per le mani e per gli strumenti. Questo comporta un’evoluzione e un adattamento del gesto chirurgico, e implica dunque un training specifico. Il gesto tecnico si apprende mediante simulatori, che si sono estremamente evoluti anch’essi. Tuttavia alla fine è l’esperienza sul campo ad essere fondamentale, l’abitudine del chirurgo e di tutta l’équipe al nuovo contesto operatorio. L’accesso videoassistito alle strutture del cuore attraverso minuscole telecamere ad alta definizione spesso consente una visione migliore, ma altre volte la proiezione su monitor del teatro operatorio è soprattutto un aiuto per chi ci aiuta, che vede cosa sta succedendo e reagisce proattivamente rispetto alle situazioni che si presentano. Questo contribuisce ad accelerare i tempi in un contesto in cui i tempi di esecuzione, e quindi l’efficienza e l’affiatamento dell’équipe, sono di fondamentale importanza».

Ci sono anche interventi mini-invasivi che non consentono una visione diretta ma solo su monitor?

EF: «Sì, sono interventi mini-invasivi a cuore battente per i quali si utilizza la fluoroscopia, che è una tecnica radiologica per ottenere immagini in tempo reale dell’anatomia interna di un paziente. Per questi interventi, che riguardano soprattutto impianti di valvole cardiache attraverso catetere o attraverso l’apice del cuore, è necessario disporre di una piattaforma tecnologica estremamente sofisticata e all’avanguardia, quale quella della nostra sala ibrida. Voglio dire qui che la sala ibrida del Cardiocentro è un vero gioiello: ho lavorato 12 anni in cardiochirurgia all’Ospedale universitario di Losanna e la sala ibrida per noi era un sogno. Lì ancora non c’è». 

SD: «In prospettiva questi approcci saranno normali per tutti. Il futuro è certamente questo. Tra dieci anni tutte le sale operatorie saranno sale ibride perché alcuni interventi possono essere fatti solo in contesti di sala ibrida, cioè con il supporto della fluoroscopia, e magari solo alcune fasi dell’intervento saranno di pertinenza chirurgica. D’altra parte, anche gli interventi chirurgici comporteranno di routine un controllo postoperatorio cardiologico (la pervietà di un bypass, per esempio) nella medesima sala da parte del cardiologo. Inoltre le difficoltà e le criticità di un approccio o dell’altro potranno essere affrontate immediatamente adottando la soluzione più indicata, senza spostare il paziente e abbassando drasticamente i rischi e i tempi tecnici». 

Il cuore si opera ancora tanto?

EF: «Il cuore si opera ancora tanto perché si vive più a lungo e proprio grazie alle tecniche mini-invasive si può valutare l’opzione chirurgica anche in età avanzata. Arrivano, e arriveranno sempre più spesso, pazienti più complessi, più malati, più anziani, più delicati. Per questi pazienti le tecniche mini-invasive sono irrinunciabili, perché comportano meno stress per il malato e ci consentono di operare in sicurezza pazienti anche ultraottantenni».

 Emergenza cuore. Quando serve il chirurgo, subito.

Non solo tecniche d’avanguardia, il Cardiocentro è un presidio irrinunciabile anche per le emergenze chirurgiche 

Dr. Giorgio Franciosi 

La presenza di una cardiochirurgia di emergenza, accessibile in tempi brevi, qualificata e pronta a intervenire tutti i giorni dell’anno e per 24 ore al giorno, è un tassello irrinunciabile di ogni moderno ed efficiente sistema sanitario.

Le emergenze di pertinenza chirurgica che riguardano il cuore sono infatti particolarmente critiche, vanno diagnosticate correttamente e velocemente, e vanno affrontate subito. La tempestività del primo soccorso e la correttezza della diagnosi sono aspetti sui quali il Ticino – dati alla mano – è una realtà esemplare, spesso citata a modello per altri Cantoni e per altri Paesi. L’impegno di affrontare i casi chirurgici con altrettanta efficacia è una sfida costante per il nostro servizio, e siamo consapevoli che gli ottimi risultati sin qui raggiunti non possono che essere uno stimolo per fare ancora meglio. 

Le emergenze che coinvolgono la nostra unità di cardiochirurgia sono fondamentalmente di due tipi: le dissezioni aortiche – che semplificando possiamo descrivere come delle rotture dell’aorta – e i casi gravi di insufficienza cardiaca o polmonare. Per questi ultimi è indispensabile e urgente un intervento di sostegno al sistema cardiocircolatorio, che consiste nell’allacciamento del paziente a una macchina che si chiama ECMO (ExtraCorporeal Membrane Oxygenation, in italiano Ossigenazione Extracorporea a Membrana), la quale garantisce circolazione extracorporea e permette di supplire la funzione dei polmoni e/o del cuore mantenendoli a riposo durante il loro recupero funzionale o, in totale e irreversibile assenza di funzionalità polmonare o cardiaca, in attesa di trapianto. 

Come per le dissezioni aortiche, nelle quali si stima che la mortalità aumenti del 2% per ogni ora che intercorre tra l’evento e l’intervento, anche per gli interventi di sostegno cardiocircolatorio il trasferimento del paziente verso un centro nella Svizzera interna non è un’alternativa accettabile, per la fondamentale importanza del fattore tempo e anche, mi sia consentito dirlo, per l’eccellente livello di preparazione e affiatamento raggiunto dalla nostra équipe.